Partes: B.N.D. c/ OSDE s/ amparo de salud
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: III
Fecha: 4-jul-2017
Procedencia de la acción de amparo a fin de obtener la
cobertura del tratamiento de un menor que padece "Trastorno Generalizado
del Desarrollo no Especificado", pues la empresa de medicina prepaga no ha
ofrecido una institución o profesionales aptos para su rehabilitación, lo que
configura arbitrariedad por parte de la demandada.
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la
acción de amparo y condenó a la demandada a brindarle a un menor que padece
Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado la cobertura del 100% de
las prácticas médicas y de rehabilitación terapéutica necesarias para el
adecuado tratamiento indicado por sus médicos, hasta tanto se disponga el alta
o cese de las dolencias padecidas, toda vez que la emplazada no ha ofrecido
concretamente al niño una institución o profesionales dotados de los medios
aptos para su rehabilitación, lo que permite tener por configurada la
arbitrariedad de la demandada.
2.-Dado que el actor presenta una patología discapacitante
consistente en Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado", resulta
aplicable -entre otras- la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones
básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, que
contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el
objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos
(art. 1 ) y en virtud de ello, pesa sobre los entes obligados el deber de
suministrarle al paciente discapacitado primero y al tribunal después, toda la
información que permita juzgar sobre la idoneidad y experiencia de los
profesionales e instituciones de su cartilla en condiciones de atender la
patología respectiva.
3.-La actitud remisa de la empresa de medicina prepaga
demandada de brindar una atención integral y adecuada a la patología un menor
consistente en Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado ,
constituyen una negativa injustificada y un actuar arbitrario que se aparta del
principio de legalidad impuesto por el art. 19
de la Constitución Nacional, y de la normativa vigente respecto de las
personas con discapacidad.
Fallo:
Buenos Aires, 4 de julio de 2017.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la
demandada a fojas 721/727 vuelta -concedido en relación y en ambos efectos a
fojas 731-, cuyo traslado fue contestado a fojas 732/736 vuelta y oído el señor
Defensor Oficial a fojas 742, contra la sentencia de fojas 709/713 vuelta;
Y CONSIDERANDO:
I. Contra la sentencia definitiva que hizo lugar a la
demanda la empresa de medicina prepaga vencida interpuso la apelación que da
cuenta el escrito de fojas 721/727 vuelta. Existen también recursos por
honorarios a fojas 717 y 720 -concedidos a fojas 718 y 731- que serán tratados
al final el acuerdo.
II. Según surge del libelo inicial, el 1 de noviembre de 2013,
S.M.N. y H.H.B. promovieron acción de amparo en los términos del artículo 43 de
la Constitución Nacional, con medida cautelar, contra OSDE a fin de obtener la
cobertura integral de las prestaciones médicas indicadas a su hijo
discapacitado D.B.N.
Relataron que D. padece "Trastorno Generalizado del
Desarrollo no Especificado" desde los dos (2) años de edad y que en virtud
de esa enfermedad discapacitante debió realizar un tratamiento
multidisciplinario gradual.Afirmaron que, en un principio, lo atendieron
profesionales de la cartilla (pediatra, neurólogo, fonoaudióloga y equipo de
estimuladores tempranos), más al advertir que el niño no evolucionaba
favorablemente decidieron realizar una interconsulta en Panaacea, donde le
indicaron un cambio en la rehabilitación (orientación relacional a domicilio e
incremento de la carga horaria).
Manifestaron que le reclamaron a OSDE las prestaciones
médico asistenciales que le habían sido prescriptas al menor por sus
facultativos tratantes, y que aquellas si bien, en un principio, fueron
aprobadas con la carga horaria indicada por el médico tratante a un valor
inferior al establecido por el nomenclador de discapacidad, después fueron
cuestionadas y autorizadas hasta el 50%.
Fundaron su demanda en la integralidad de la ley 24.901 y en
el derecho constitucional a la salud (fojas 80/95).
Esta pretensión fue resistida por la accionada en los
términos que da cuenta el informe del artículo 8 de la ley 16.986 de fojas
223/235 vuelta. Alegó, en síntesis, que la parte actora conocía las condiciones
de la cobertura (fojas 227, párrafo tercero), y que es improcedente el
reintegro de los montos que se le ocurran pactar aquella con los profesionales
que atienden al menor (fojas 227 bis). En este último sentido, señaló que no
está obligada a brindar cobertura a través de la modalidad de reintegro hasta
los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas a Favor de
las Personas con Discapacidad, pues, adujo que aquellos son establecidos en
función del plan de cobertura (fojas 232 y siguientes).
La señora Juez de primera instancia admitió la demanda y
condenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a brindarle
al menor la cobertura del 100% de las prácticas médicas y de rehabilitación
terapéutica necesarias para el adecuado tratamiento indicado por sus médicos,
hasta tanto se disponga el alta o cese de las dolencias padecidas.Aplicó las
costas a la demandada.
Para así decidir, la magistrada consideró el derecho
debatido en autos, que compromete la salud e integridad física del niño D. y
aparece reconocido en la Constitución Nacional, con apoyo en la ley 24.901; así
como que de las probanzas de la causa surgía con elocuencia que el tratamiento
que le fue prescripto era el adecuado para su estado de salud y necesidades
actuales. Por último, ponderó que la cobertura asistencial involucrada en autos
estaba dentro de los parámetros fijados en el Nomenclador Nacional de Atención
de las Personas con Discapacidad, por lo que, en consecuencia, no advertía
perjuicio alguno para la prepaga emplazada.
Esta decisión definitiva de fojas 709/713 vuelta fue
apelada, como se dijo, por la empresa de salud vencida.
II. La recurrente insiste, en suma, con los argumentos que
expuso en el informe del artículo 8 de la ley 16.986 -que no se halla obligada
a brindar la cobertura requerida por el amparista con prestadores ajenos a su
cartilla- (conf. fojas 223/235 vuelta, en especial fojas 227 y siguientes y
fojas 721/727 vuelta).
III. Planteada así la cuestión, ante todo, cabe señalar que
ha quedado fuera de controversia que: el niño D.B.N., de 10 años de edad, es
afiliado a la accionada, padece una discapacidad consistente en "Trastorno
Generalizado del Desarrollo no Especificado" y desde hace cuatro (4) años
se atiende con el equipo de profesionales que actualmente lo asisten (ver
escrito de demanda a fojas 82 y siguientes e informe circunstanciado citado, en
especial, a fojas 224).
Por otra parte, se advierte que OSDE se halla cumpliendo las
medidas cautelares confirmadas sustancialmente por esta Sala a fojas 357/359,
423/424, 576/577 vuelta y 687/689.En este aspecto, nótese que la cuestión
precautoria fue analizada en varias oportunidades, atento a que el trascurso
del tiempo fue modificando las prestaciones requeridas según la evolución y
crecimiento del menor, sin embrago en todas ellas se decidió que la emplazada
debía cumplir con el tratamiento requerido hasta el límite de los valores
reconocidos por el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención
Integral para Personas con Discapacidad.
En estas circunstancias, interesa aclarar que la demandada
ya sea en su carácter de empresa de medicina prepaga (ley 26.682) o de obra
social debe cumplir con el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución
del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para
Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901.
Dicho ello, dado que el actor presenta una patología
discapacitante consistente en "Trastorno Generalizado del Desarrollo no
Especificado", en virtud de lo cual, resulta aplicable al sublite -entre
otras- la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de
atención integral a favor de las personas con discapacidad, que contempla
acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de
brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).
Específicamente, y tal como fue expuesto por este Tribunal
al momento de estudiar las apelaciones contra las precautorias, la ley 24.901
dispone en su artículo 6º que: "Los entes obligados por la presente
brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante
servicios propios o contratados"; con lo cual, no se está diciendo que
dichos entes tengan sólo las obligaciones que surjan de sus reglamentos o
contratos -lo que sería una obviedad- sino que pesa sobre ellos atender las
necesidades de los discapacitados por cualquiera de las dos modalidades,
tendiendo a la más integral de las coberturas.Una necesidad especial demanda
una satisfacción, asimismo especial; la intención del legislador ha sido la de
reconocerle derechos a las personas más necesitadas en materia de salud, y la
de posibilitarle a las obras sociales y entidades de medicina prepaga y a
quienes contraten con ellas como proveedores o prestadores, la inclusión dentro
del cálculo vectorial de la incidencia de este tipo de situaciones -de ahí la
evaluación previa a la que se alude en ese artículo siguiendo los
"criterios definidos y preestablecidos-" (art. 6 cit.).
En virtud de ello, pesa sobre los entes obligados el deber
de suministrarle al paciente discapacitado primero y al tribunal después, toda
la información que permita juzgar sobre la idoneidad y experiencia de los
profesionales e instituciones de su cartilla en condiciones de atender la
patología respectiva.
Y en este caso particular se advierte que OSDE se limitó a
informarle a los padres del menor, con relación a los tratamientos prescriptos
por sus facultativos, que contaban con el asesoramiento del Departamento de
Psicopatología y Discapacidad; y que en caso de requerir una orientación,
diagnóstico y/o tratamiento en el área de psiquiatría, psicología y/o
psicopedagogía, deberían comunicarse con Fundación PROSAM (ver escrito
"CUMPLO INTIMACIÓN. MANIFIESTO" a fojas 134 vuelta).
En suma, correspondía a la emplazada brindar a los
progenitores del menor y aportar al Tribunal no sólo la lista de los
prestadores propios que se encontraran en condiciones de atender la patología
de D. (en este sentido ver la enumercaión de fojas 137), sino tambien que los
mismos fueran idóneos; máxime conociendo las dolencias del amparista desde su
temprana edad.El régimen jurídico aplicable al caso, sumado a la enfermedad y
al tratamiento prescripto es lo que permite tener por configurada la
arbitrariedad de la demandada, que no ha ofrecido concretamente al niño una
institución o profesionales dotados de los medios aptos para su rehabilitación,
máxime teniendo en cuenta el riesgo que implicaría la introducción de cambios
en el tratamiento ya iniciado, más aún en este tipo de patologías, por lo que
su recurso en este aspecto está infundado (conf. dictámenes del Cuerpo Médico
Forense a fojas 592/600 y 665/666 y art. 265 del Código Procesal vigente).
De las pruebas reseñadas se concluye pues, que los
argumentos esgrimidos por la accionada y su actitud remisa de brindar una
atención integral y adecuada a la patología del menor D., constituyen una
negativa injustificada y un actuar arbitrario que se aparta del principio de
legalidad impuesto por el art. 19 de la Constitución Nacional, y de la
normativa vigente respecto de las personas con discapacidad.
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la
sentencia apelada en todo cuanto ha sido materia de agravios. Las costas de
ambas instancias se imponen a la demandada vencida (art. 68 del CPCCN vigente).
Teniendo en cuenta el mérito, extensión y eficacia de la
labor desarrollada, la naturaleza de la presente causa, su trascendencia moral
y jurídica, se elevan los honorarios de la doctora Marcela Jaureche a la cantid
ad de pesos ($ ...) (conf. ley arancelaria vigente).
Por la gestión profesional desarrollada en la Alzada,
ponderando el mérito del escrito de fojas 732/736 vuelta y el resultado del
recurso, se establece la remuneración de la doctora Marcela Jaureche en la suma
de pesos ($ ...).
Regístrese, notifíquese a las partes y al señor Defensor
Oficial, oportunamente publíquese y devuélvase.
Guillermo Alberto Antelo
Ricardo Gustavo Recondo
Graciela Medina
Fuente: Microjuris
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