Fallo ordena a obra social brinde cobertura de medicamentos para tratamiento de diabetes

Partes: P. A. A. c/ OSPACA Staff Medico S. A. s/ acción de amparo

Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Minas, de Paz y Tributaria de Mendoza 

Fecha: 28-abr-2017

Es obligación de la obra social demandada la de cubrir los medicamentos que indica el médico tratante para el tratamiento de la diabetes padecida por la actora.

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la sentencia por la que se hizo lugar a la acción de amparo y se obligó a la obra social a reconocer la cobertura integral del 100% del tratamiento y medicamento prescripto, pues surge de los propios hechos la urgencia del mismo ya que la mera posibilidad de pérdida, disminución de la visión por diabetes II en una persona joven o falta de incorporación de la mejor fórmula autorizan el mantenimiento de la resolución. 

Fallo:

En la ciudad de Mendoza, a los veintiocho días del mes de abril de 2017 se reúnen en la Sala de Acuerdos de la Excma. Cámara Quinta de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Minas, de Paz y Tributario de la Primera Circunscripción Judicial, los Srs. Jueces titulares de la misma Dres. Oscar Martínez Ferreyra y Beatriz Moureu, -no así el Dr. Adolfo Mariano Rodríguez Saá por encontrarse en uso de licencia- y trajeron a deliberación para resolver en definitiva la causa Nº 252.302/52.996 caratulados: "P., A. A. C/ OSPACA STAFF MEDICO S.A. P/ ACCION DE AMPARO ", originaria del Quinto Juzgado en lo Civil, Comercial y Minas de la Primera Circunscripción Judicial, venida a esta instancia en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demanda en contra la sentencia dictada a fs.45/50.

Llegados los autos al Tribunal, se ordena correr traslado de ley y contesta la actora. A fs. 67 queda la causa en estado de resolver.

Practicado el sorteo de ley, quedó establecido el siguiente orden de votación Dres. Beatriz Moureu, Adolfo Rodríguez Saá y Oscar Martínez Ferreyra .

En cumplimiento de lo dispuesto por los arts. 160 de la Constitución Provincial y 141 del C.P.C., se plantearon las siguientes cuestiones a resolver:

PRIMERA CUESTION: Es justa la sentencia apelada?

SEGUNDA CUESTION: Costas.

SOBRE LA PRIMERA CUESTION LA DRA. MOUREU DIJO:

I.- Según consta en autos la Sra. A. A. P. interpuso acción de amparo contra la demandada a fin de que se le reconozca cobertura integral del 100% del tratamiento prescripto, este es Zomarist Met 50/100 vidagliptin / metformina, lo cual debe consumir tres veces al día, aplicación de avastian que se lleva a cabo en tres dosis, las cuales la primera de ellas ya fue aplicada y el reintegro de los gastos de medicamentos, que fueron cubiertos de manera particular conforme facturas que acompañan.La accionada reconoció el carácter de afiliada a la obra social de la ahora reclamante, la patología denunciada pero no la composición conjunta de las fórmulas que integra la medicación indicada.

La Obra social dice la prescripción de la fórmula conjunta no se encuentra incluida en el marco P.M.O. y por tanto tampoco está obligada a cumplir con ese modo de indicar la medicación.

La señora Juez, luego de analizar largamente el derecho a la salud que asiste a la paciente hizo lugar a la pretensión basada en un informe de fs. 37 de autos emitido por Superintendencia de Servicios de Salud, quién dijo que la medicación sí estaba incorporada luego de algunas reformas que allí menciona.

Así transcribió el texto del informe según el cual : "con referencia al medicamento Zomarist Met 50/100 pertenece al grupo de los hipoglucemiantes orales por lo tanto su cubertura al 100% está prevista en la Resolución n° 1156/14 MS, con prescripción médica especializada: Médicos especialistas en Endocrinología y/ o Nutrición y aquellos especialistas en Clínica Médica, Medicina General y Pediatría, que acrediten capacitación en Diabetes. "

Ello así hizo lugar a la pretensión en todas sus partes.

II. En la Alzada, la demanda cuestiona la sentencia diciendo que no existió negativa de cobertura, tampoco la provisión del medicamente sino que el mismo no estaba comprendido en el Plan Obligatorio y por tanto ha suministrado la medicación allí prevista, régimen que le resulta obligatorio.

Seguidamente pasa a exponer respecto del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Luego dice que la medicación pedida no se encuentra prevista en forma conjunta sino separada y así se le ha reconocido a la paciente.A todo evento pasa a referirse al modo de financiamiento de las obras sociales y las ecuaciones económicas financieras que deben mantener con igualdad respecto a los socios.

Por último advierte que no se ha acreditado peligro en la demora.

III- Corrido traslado, la actora pide la confirmación del fallo.

IV- Tal como extensamente trata la sentencia recurrida, el derecho a la salud es reconocido por nuestra Constitución y Tratados Internacionales. También se reconoce que la cobertura que legalmente corresponde no puede ser un tema de mero voluntarismo sino que debe existir una justificación suficiente que tenga en cuenta diversos extremos, entre ellos la normativa que regula a la institución, la situación particular del paciente, tanto desde el punto de vista médico, social como económico.

Paralelamente, cuando se trata de una obra social obligatoria que tiene una base solidaria, la negativa también debe contar con un fundamento razonable.

En este caso, la señora Juez basó la condena en un informe ya transcripto que incluye la mediación reclamada en la condena, el cual no ha sido mencionado en el recurso.

Insisto, así como aduce la accionada, la regulación ha ido cambiando y con el tiempo se van incluyendo nuevas fórmulas. En tal sentido el expediente ha incorporado un informe de la Superintendencia de Servicios de la Salud el cuál no ha sido mencionado en la expresión de agravios.

Toda vez que el mentado informe incluye en el programa obligatorio la medicación que la demandada niega, el recurso ha omitido referirse al apoyo fundamental de la sentencia en crisis ( art.137 del C.P.C.)

La necesidad de la medicación no ha sido controvertida; tampoco se ha acreditado que el suministro en forma separada tenga el mismo resultado - tema que lógicamente en el marco antes resumido debió acreditar la demandada-.

Asimismo, considero que surge de los propios hechos la urgencia del tratamiento ya que la mera posibilidad de pérdida, disminución de la visión por diabetes II en una persona joven o falta de incorporación de la mejor fórmula sostienen el fallo.

Junto a ello considero muy importante tener en cuenta lo dicho por la Corte Nacional al contestar a las entidades cuando invocan el peligro de desequilibrios, ya que se bien se exige una prueba acabada al afiliado, no ocurre lo mismo al momento de conocer la verdadera situación económica financiera de la entidad a la que obligatoriamente deben efectuarse los aportes. En tal sentido tomo un párrafo de un fallo dictado por la Excma Tercera Cámara de Apelaciones cuando dijo que la Corte Suprema de la Nación ha sido constante, refiriéndose al habitual argumento del desequilibrio financiero que produciría el otorgamiento de la cobertura contractual o legalmente requerida. El más alto Tribunal ha sostenido la insuficiencia de la alegación en tanto no se demuestre el desequilibrio. Y que asimismo, las prepagas deberían justificar la relación entre ese desequilibrio y algún derecho constitucional. Recién luego podría el tribunal evaluar si el peso del derecho afectado logra ser suficiente para justificar la restricción al derecho a la salud de las personas que se protege a través de la extensión de la referida obligación a las prepagas. (Corte Sup., 8/4/2008, "Unión de Usuarios y Consumidores v. Compañía Euromédica de Salud s/ amparo"; Corte Sup., "Hospital Británico", Fallos 324:754; etc) ( 3CC 08-02- 150363/ 33776"Perez Fernando Marcelo y ot. p. s. h. m. Perez Martín , Victoria Josefina c/ Swiss Medical SA y ots.p/ amparo)

Por todo lo dicho, los cuestionamientos formulados por la accionada quedan sin sustento y propongo rechazar el recurso. Así voto.

Sobre la misma cuestión, el Dr. Martínez Ferreyra manifiesta que adhiere, por las razones dadas, al voto precedente.

SOBRE LA SEGUNDA CUESTION LA DRA MOUREU DIJO:

Que atento al resultado del recurso, corresponde imponer costas a la demandada vencida. Así voto. ( arts. 35 y 35 del C.P.C.) . Así voto.

Sobre la misma cuestión, el Dr. Martínez Ferreyra manifiesta que adhiere, por las razones dadas, al voto precedente.

Con lo que se dio por finalizado el presente acuerdo, procediéndose a dictar la sentencia que a continuación se inserta:

SENTENCIA.

MENDOZA, 28 de abril de 2017

Y VISTOS:

Por lo que resulta del acuerdo precedente, este Tribunal,

RESUELVE:

I.- Rechazar el recurso de apelación de fs. 53/55 y en consecuencia confirmar la resolución de fs. 45/49.

II- Imponer costas a la accionada vencida ( arts. 35 y 36 del C.P.C.)

III- Regular honorarios profesionales correspondientes a los doctores Dres. María Nazarena Barrancos y Emilio Vázquez Viera (h) en las sumas ($.) y ($.) respectivamente sin perjuicio de IVA en caso de corresponder (art. 10 y 31 LA).-

NOTIFIQUESE Y BAJEN

Dra.Beatriz MOUREU

Juez de Cámara

Dr. Oscar Alberto MARTINEZ FERREYRA

Juez de Cámara

CONSTANCIA: Se deja constancia que la presente resolución no es suscripta por el Dr. Adolfo Mariano Rodríguez Saá por encontrarse en uso de licencia (art. 88 ap. III del CPC). Mendoza, 28 de abril de 2.017.-

Marcela Luján Puerto

Secretaria de Cámara

Fuente: Microjuris

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